Статья 41 Конституции Российской Федерации закрепляет право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Граждане могут реализовать это право в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений. Однако бесплатные медицинские услуги не могут в полной степени удовлетворить спрос граждан. В связи с этим частью 2 вышеуказанной статьи Конституции РФ закреплено принятие мер по развитию как государственной и муниципальной, так и частной систем здравоохранения.
В России, как и в других государствах, вопрос оказания платной медицины остается наиболее дискуссионным. С одной стороны, платная медицина предоставляет возможность получения быстрого доступа к высококвалифицированной помощи и современным технологиям. С другой стороны, возникает необходимость в дополнительном законодательном регулировании, так как сфера оказания любых услуг нацелена преимущественно на получение прибыли, нежели на охрану здоровья населения, в связи с чем и требуются ограничения для коммерческих организаций в целях защиты интересов потребителей.
Первоначально необходимо разграничить понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга», так как в Конституции РФ есть прямое указание только на помощь. Статья 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закрепляет основные понятия и понимает под медицинской помощью «комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг», а под медицинской услугой «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение». Исходя из данных определений мы видим, что понятие «медицинская помощь» шире, чем «медицинская услуга».
В данном случае мы будем использовать формулировку «медицинская услуга», так как критерием услуги, в соответствии со статьей 779 главы 39 Гражданского кодекса РФ, является ее возмездность, в то время как медицинская помощь может оказываться в экстренной форме, безотлагательно и безвозмездно, без заключения договора и без прямого волеизъявления человека.
Субъектный состав правоотношений по оказанию медицинских услуг регламентируется статьей 779 ГК РФ, где исполнителем выступают организации и индивидуальные предприниматели, прошедшие процедуру лицензирования своей деятельности, а заказчиком - сам потребитель медицинской услуги либо лицо, действующее в интересах пациента (например, законный представитель несовершеннолетнего или юридическое лицо, организовывающее медицинский осмотр сотрудников).
Платные медицинские услуги могут оказывать и медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Так, пункт 8 раздела II постановления Правительства РФ № 736 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившим силу постановления Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006» закрепляет данное право и определяет перечень таких случаев. Например, оказание услуг гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, которые не застрахованы по полису медицинского страхования. Гражданам Российской Федерации платные медицинские услуги оказываются в случае анонимного обращения, а также в случае предоставления платной палаты или установления индивидуального поста медицинского наблюдения при оказании медицинской помощи при отсутствии показаний к этому.
Сотрудник медицинского учреждения не является прямым субъектом данных гражданских правоотношений. В соответствии со статьей 1068 ГК РФ и статьей 98 Федерального закона № 323-ФЗ ответственность за причиненный при оказании услуги вред несет юридическое лицо, работником которой является врач, находящийся при исполнении трудовых обязанностей. Так, в определении Судебной коллегии по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 29 июля 2024 г. по делу № 8Г-19566/2024[88-21937/2024] по делу о разглашении персональных данных при исполнении трудовой функции врач, направившая письмо работодателю пациентки, была привлечена в качестве ответчика. Однако, вне зависимости от того, что ответчица действовала от своего имени, суды апелляционной и кассационной инстанций пришли к выводу о необходимости замены ненадлежащего ответчика и привлечении к ответственности учреждения здравоохранения, с которым у врача заключен трудовой договор. Необходимость привлечения юридического лица подтверждается действиями самого учреждения, которое привлекло работницу к дисциплинарной ответственности в связи с нарушением ею должностных инструкций, что привлекло к разглашению частной информации, полученной при оказании услуг.
Стороной правоотношения по оказанию медицинских услуг может являться страховая организация в случае заключения договора добровольного медицинского страхования. Однако стоит учитывать, что полис добровольного медицинского страхования ограничивается наступлением страхового случая и реализует право проведения обследования (чек-апа) только в предусмотренных договором случаях. Также не существует отдельного законодательного акта, регулирующего гражданско-правовые отношения по ДМС, а правовая база закреплена в главе 48 ГК РФ и в Законе РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ».
Относительно общих положений, касающихся оказания платных медицинских услуг, в 2023 году постановление Правительства РФ № 736 расширило законодательную базу данных правоотношений, а именно:
1) были закреплены вопросы использования материально-технической базы и условия привлечения медицинских работников для оказания платных медицинских услуг;
2) расширен список положений, рекомендаций и порядков оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, на основании которых должны быть организованы и оказаны медицинские услуги;
3) унифицированы требования к информации, предоставляемой в рамках Закона РФ «О защите прав потребителей», а именно перечень услуг, сроки их оказания, предоставляемые льготы, образцы договоров и пр., с последующим размещением сведений в сети «Интернет». Нововведением является требование по предоставлению такой информации в наглядном виде. На значимость данного положения указывает и Верховный суд РФ в определении от 16.05.2022 № 18-КГПР22-28-К4, обращая внимание, что полнота информирования является критерием качества оказания медицинской помощи и услуги.
Положения о заключении договора в постановлении Правительства РФ № 736 также претерпели изменения. Помимо требований, имевших место в постановлении № 1006, теперь в договоре необходимо указывать порядок и условия выдачи медицинских документов, акцентировать внимание пациента на его обязанность соблюдать режим лечения. Также пункт 27 постановления закрепил обязательность заключения дополнительного соглашения в случае предоставления заказчику дополнительных медицинских услуг.
Нововведением являются положения о предоставлении паспортных данных физических лиц, заключающих договор. На данный момент нет достаточной судебной практики относительно таких требований, однако до введения изменений Минздрав России придерживался позиции о недопустимости оказания помощи с предварительным составлением информированного добровольного согласия только без заполнения графы «Фамилия, имя, отчество» в связи с необходимостью информирования лиц о наличии у них серьезных заболеваний.
Также раздел VI постановления закрепил достаточно новый институт дистанционного заключения договора с использованием сети «Интернет», в том числе с помощью ЕСИА. В соответствии с пунктом 45 постановления договор считается заключенным с момента получения акцепта, в том числе исполнения условий договора, например, частичной или полной оплаты услуги. Пациент, заключивший договор об оказании платных медицинских услуг, обладает правом в любой момент отказаться от дальнейшего лечения. Это право закреплено законодательством и не требует обоснования. Однако важно понимать, что в случае отказа от медицинских услуги потребитель должен оплатить часть оказанных по договору услуг.
Постановление № 736 расширило права потребителей в случае некачественного оказания медицинской услуги и акцентировало внимание на уязвимость заказчика как стороны правоотношений, закрепив положения об обязанности исполнителя довести до сведения потребителя информацию о форме и способах направления жалоб в органы государственной власти и организации.
В соответствии с пунктом 52 постановления № 736в случае нанесения вреда здоровью или жизни пациента вследствие предоставления платных медицинских услуг, не соответствующих установленным стандартам качества, как было указано выше, исполнитель обязан возместить ущерб в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Статья 1085 ГК РФ определяет объем и характер возмещения вреда, который был причинен некачественным оказанием услуг. Возмещению подлежит «утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья».
Так как пациент является одновременно потребителем услуг, Федеральный закон № 323 ссылается на положения Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».
В соответствии со статьей 13 Закона № 2300-1 исполнитель несёт ответственность за нарушения прав потребителей, которая определяется соответствующими нормативными актами или соглашением сторон, а также возмещает убытки в полном объеме.
Досудебная защита прав потребителя медицинских услуг закреплена статьей 29 Закона № 2300-1. Заказчик имеет право требовать устранения недостатков без взимания платы, уменьшение цены оказанной услуги или возместить расходы на повторное обращение за услугой.
Исполнение вышеуказанных требований не освобождает медицинскую организацию - исполнителя от выплаты неустойки в связи с нарушением срока окончания выполнения работы в полном объеме. Сумма неустойки определяется в соответствии со статьей 28 Закона № 2300-1, и определяет сумму в размере трех процентов цены выполненных работ либо цены заказа за каждый день (час) просрочки, если иное не установлено договором.
Статья 31 определяет десятидневный срок для удовлетворения требований потребителя. В случае неисполнения заказчик имеет право отказаться от исполнения своих обязанностей по договору и потребовать возмещения убытков.
В судебной практике наблюдается тенденция к возмещению морального ущерба с медицинских учреждений, что закреплено статьями ст. 1099 – 1101 ГК РФ и статьей 15 Закона № 2300-1. Верховный суд в своем определении от 22.02.2021 № 18-КГ20-122-К4 указал, что основанием для взыскания денежной компенсации является наличие физических или нравственных страданий, которые оцениваются судом с учетом фактических обстоятельств дела.
В соответствии с пунктом 49 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» члены семьи гражданина также имеют право требовать компенсации морального вреда, если вследствие оказания близкому родственнику ненадлежащей медицинской помощи им были причинены нравственные или физические страдания. Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 17.05.2021 № 45-КГ21-6-К7суд удовлетворил требования о возмещении морального вреда и пожизненных индексируемых выплатах в счет возмещения вреда в связи со смертью кормильца.
Также потребители могут взыскать с ответчика понесенные расходы вследствие получения некачественной услуги, а также штраф за неудовлетворение требований претензионного порядка в размере пятидесяти процентов суммы, присужденной в судебном порядке, в соответствии со статьями 13 и 29 Закона № 2300-1.
Таким образом, оказание платных медицинских услуг имеет обширное закрепление в законодательстве Российской Федерации, которое активно модернизируется под современные требования. Также на данный момент действует государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», направленная на совершенствование здравоохранения в области развития системы оказания первичной медико-санитарной помощи, детского здравоохранения, экспорта медицинских услуг и т.д., что требует совершенствования законодательной базы для применения ее как государственными, так и частными учреждениями здравоохранения.