Закрепление в п. «ж» ч. 1 ст. 72 Конституции Российской Федерации в 2020 году новой конституционно-правовой категории «общественное здоровье» актуализировало государством его значимость, ввело в число важнейших общественных и государственных интересов, определило приоритет социальный политики государства. Согласно п. «в» ч. 1 ст. 114 и ч. 1 ст. 132 Конституции Российской Федерации на Правительство РФ возложено проведение единой социально ориентированной государственной политики в области культуры, науки, образования, здравоохранения, социального обеспечения, поддержки, укрепления и защиты семьи, сохранения традиционных семейных ценностей, в том числе по сохранению и укреплению общественного здоровья, а органы местного самоуправления в соответствии с федеральным законом обеспечивают в пределах своей компетенции доступность медицинской помощи населению.
Закон РФ о поправке к Конституции РФ от 14.03.2020 № 1-ФКЗ «О совершенствовании регулирования отдельных вопросов организации и функционирования публичной власти» был принят более четырех лет назад, однако конституционная дефиниция «общественное здоровье» не получила своего развития как в национальном законодательстве, так и в науке конституционного права.
Эффективное осуществление государственной политики по вопросу сохранения и укрепления общественного здоровья подразумевает его мониторинг, оценку, развитие политико-правовых антикризисных мер его улучшения, что предполагает необходимость выработки единого понимания термина «общественное здоровье», прежде всего в науке конституционного права, что сталкивается с определенными трудностями.
Определения общественного здоровья нет в международных правовых документах, в том числе принятых ВОЗ. Вместе с тем «Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2000 г.» прослеживает позицию экспертов ВОЗ в данном вопросе. Общественное здоровье в нем рассматривается как область деятельности, связанная с защитой, охраной и укреплением здоровья населения, осуществляемая различными службами государств. Исследование понятия «общественного здоровья» в официальных документах стран позволяет сделать вывод, что оно рассматривается в нескольких аспектах:
- как государственная политика, включающая различные программы, услуги и мероприятия, направленные на достижения оптимального состояния здоровья населения (США, Германия, Китай);
- как здоровье населения страны или её определённой группы (Сингапур, Россия);
- как наука и искусство укрепления и охраны здоровья и благополучия, профилактики заболеваний, увеличения продолжительности жизни людей посредством организованных усилий общества (Великобритания).
В рассмотренных трактовках общественного здоровья общим является то, что они направлены на один объект правоотношений – на обеспечение качества здоровья населения, однако они абсолютно различны по содержанию. Наиболее приемлемым, с нашей точки зрения, выступает рассмотрение общественного здоровья как категории «здоровье населения какой-либо страны или определенной группы людей».
Критерии оценки общественного здоровья в системе российского здравоохранения включают показатели демографии (рождаемости, смертности), физического развития (среднего роста, веса, жизненной емкости легких), заболеваемости (первичной, общей), инвалидности населения (структуры, динамики). Показатели оценки общественного здоровья в научных исследованиях постоянно расширяются, например все чаще используется показатель кадрового обеспечения системы здравоохранения, метод социального опроса населения, которые весьма дискутабельны.
Универсальных показателей оценки общественного здоровья не существует, исследователи используют различные подходы при его оценке. Показатели характеризуют не общественное здоровье в целом, а различные его составляющие, что свидетельствует о сложности и многоуровневости данного феномена. Выбор различных методов и критериев учеными затрудняет сопоставимость получаемых результатов, рассчитанных разными методами. Следует обратить внимание, что показатели общественного здоровья включают в себя и характеристику процесса воспроизводства населения, демографического развития государства.
Основоположник российской науки общественного здоровья, академик РАН Юрий Павлович Лисицын призывал не отождествлять общественное здоровье с совокупностью показателей здоровья отдельных людей или популяции в целом, так как общественное здоровье необходимо рассматривать более широко. Оно характеризует важнейшие свойства, качества, функции общества как социального живого организма, с помощью которого создается вся совокупность материальных и духовных ценностей государства. Вместе с тем совокупность оценок индивидуального здоровья является одной из характеристик общественного здоровья.
В науке общественное здоровье рассматривается как «медико-социальный ресурс и потенциал общества, обеспечивающий национальную безопасность страны, устойчивость развития общества при масштабных геополитических, техногенных и биологических вызовах», а также как «экономический потенциал развития общества, определенный факторами окружающей среды и образом жизни населения, обеспечивающий оптимальный уровень качества и безопасности жизни. Кроме того, общественное здоровье рассматривается как первостепенный элемент трудового потенциала государства, определяющий его развитие. Учитывая обозначенные факторы, можно попытаться дать определение данной конституционной категории.
Общественное здоровье – интегративная характеристика здоровья населения страны или её определенной группы, характеризующее уровень, качество, образ жизни людей в обществе, их трудоспособность, жизнеспособность и демографические процессы воспроизводства народа как социального организма, способного к дальнейшему положительному демографическому, социально-экономическому развитию, рациональному использованию природных ресурсов, обороноспособности государства на благо нынешнего и будущих поколений.
Состояние общественного здоровья российских граждан нельзя назвать благополучным. Общий показатель первичной заболеваемости населения высокий, и в 2023 году он составлял 120 277,1 тыс. болезней. В структуре заболеваемости наиболее распространены болезни органов дыхания, болезни системы кровообращения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, новообразования. Естественный прирост населения в России в последние два десятилетия наблюдался лишь в 2013-2016 гг., но он существенно не повлиял на решение демографических проблем убыли российского населения.
Показатели общественного здоровья свидетельствуют о серьезных проблемах и пробелах государственной политики в данной сфере. В условиях естественной убыли, высокой первичной заболеваемости и старения населения перед государством и обществом стоит новая политико-правовая задача – сохранение активного долголетия граждан путем максимального сохранения здоровья на протяжении всей жизни человека.
Её решение невозможно только организацией оказания доступной и качественной медицинской помощи населению, так как по данным ВОЗ здоровье человека в первую очередь зависит от образа жизни – на 50%, во-вторых, от окружающей среды, включая профессиональную – на 20-25%, в-третьих, от особенностей организма (генетики, пола, возраста) – на 15-20 %, и только, в-четвертых, от системы здравоохранения – на 5-10 %.
Образ жизни российских граждан требует большого внимания государства как фактор, от которого значительно зависит общественное здоровье. В России он обуславливает нарушения обмена веществ, развитие сахарного диабета, ожирения и требует приведения в соответствие с правилами здорового образа жизни и рационального питания, что во многом определяется ценностно-мировоззренческими и духовно-нравственными установками человека.
Важность их развития предопределила совместные конституционные полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации по созданию условий для ведения здорового образа жизни, формирование культуры ответственного отношения граждан к своему здоровью. Государство взяло на себя данные обязанности и поставило задачу переориентации государственной политики с медицинской составляющей охраны здоровья на активное участие населения в здоровьесбережении. Ответственное отношение граждан к своему здоровью следует рассматривать как социальную солидарность государства и российский граждан за личное и общественное здоровье.
Конституционный Суд Российской Федерации указывает, что социальная солидарность является конституционным механизмом достижения целей государственной политики, обеспечивающим взаимное доверие государства и общества, защиту человека, сбалансированность прав и обязанностей гражданина. Социальная солидарность выражается во взаимных правах и обязанностях граждан и российского государства.
Следовательно, граждане должны следовать здоровому образу жизни, физической активности и быть ответственными за свое здоровье, за его сохранение и укрепление. Эта морально-нравственная установка должна сформировать гражданскую позицию ответственного отношения к своему здоровью, исключающего поведения, причиняющего вред собственному физическому, психическому и социальному благополучию.
Государству предстоит проделать огромную работу по вовлечению населения в сбережение здоровья, так как в стране долгое время не уделялось системно внимание:
- идеологии здорового образа жизни;
- системе воспитания, обучения детского и взрослого населения заботится о своем здоровье;
- идее личной ответственности граждан за свое здоровье.
Решение рассмотренных проблем требует развития правового регулирования данных сложных вопросов, изучения эффективных стратегий зарубежных стран для поиска оптимальных решений.
Некоторые исследователи проблемы сохранения и укрепления общественного здоровья предлагают ввести меры юридической ответственность человека за свое здоровья для рационализации его поведения с целью управления заболеваемостью, инвалидностью и смертностью населения, так как обязанность человека заботиться о своем здоровье учитывается судами при вынесении решений по ряду дел, рассматривающих вопросы причинения вреда здоровью, а также в связи с тем, что конституционная обязанность заботиться о своем здоровье соответствует положениям современных конституций.
Конституционной обязанности заботиться о собственном здоровье у российских граждан нет, но данный вид обязанности предусмотрен в конституциях Монголии, Португалии, Уругвая, Мозамбика, Восточного Тимора.
Статья 17 Конституцию Монголии устанавливает обязанность защищать свое здоровье, ст. 44 Конституции Уругвая устанавливает обязанность всех не только заботиться о состоянии своего здоровья, но и обращаться за медицинской помощью в случае болезни. Статья 64 Конституции Португалии устанавливает обязанность каждого охранять и укреплять его, ст. 94 Конституция Республики Мозамбик обязанность сохранять и улучшать здоровье, ст. 57 Конституции Восточного Тимора – обязанность защищать и содействовать охране здоровья.
В России обязанность заботится о своем здоровье установлена ч. 1 ст. 27 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», но мер её обеспечения практически нет в национальном законодательстве. Ответственность за невыполнение обязанности заботиться о своем здоровье возникает только при крайне отрицательном поведении человека, находящемся в режиме временной нетрудоспособности. Она выражается в ограничении размера пособия временной нетрудоспособности при наличии таких оснований как:
- нарушение режима лечения в период временной нетрудоспособности, предписанного лечащим врачом;
- неявка в назначенный срок на врачебный осмотр или на проведение медико-социальной экспертизы;
- случаи возникновение заболевания или травмы, в результате алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с ним.
Первые два основания снижения пособия по временной нетрудоспособности могут применяться при условии, что пациент нарушает предписанные назначения без уважительных причин. Иных обеспечительных механизмов ответственности за собственное здоровье граждан в российском законодательстве нет.
Вместе с тем формирование культуры ответственного отношения граждан к своему здоровью недопустимо осуществлять расширением вышерассмотренного перечня или уменьшением объемов оказания медицинской помощи по такими основаниями как: отказ от вакцинации без уважительных причин, курение, отсутствие диспансеризации, невыполнение рекомендаций врача по снижению веса и иным основаниям.
Здоровье российских граждан во многом зависит от их благосостояния, эффективности государственной политики, в том числе по рационализации поведения граждан в отношении своего здоровья. Например, в 2023 году были принят Федеральный закон от 28.04.2023 № 178-ФЗ, направленный на защиту здоровья несовершеннолетних, который запретил им продажу вейпов, а также рекламу, содержащую демонстрацию процессов курения табака, потребление никотинсодержащей продукции и алкоголя, распространение такой информации в материалах для детей до 12 лет. Однако необходимы комплексные меры по снижению злоупотребления гражданами алкоголем, табачной и никотинсодержащей продукции, сахара, поскольку государство призвано обеспечить баланс социально-экономических, поведенческих, медико-демографических факторов, обеспечивающих здоровье населения.
Кроме того, российская система здравоохранения не обеспечена кадрами в достаточной степени, финансируется государством недостаточно. В связи с этим развитие института обязанности граждан по сохранению собственного здоровья является как никогда актуальным.
Тем не менее, закрепление юридической обязанности граждан заботиться о своем здоровье, подкрепленное мерами ответственности за ее невыполнение неконституционно, так как это порождает состояние постоянной несвободы лица, которая будет действовать без каких-либо временных ограничений, что отчуждает человека от личности, ограничивает его правосубъективность. Человек будет государством рассматриваться не как индивидуальная ценность, а исключительно как «полезный член общества».
Представляется, что формирование культуры ответственного отношения граждан к своему здоровью целесообразно осуществлять пропагандой и воспитанием, направленных не только на воздержание от вредных действий в отношении своего здоровья, но и на формирование здоровых привычек и образа жизни. Поощрительные меры со стороны государства и бизнеса являются более предпочтительными. В стране развиваются корпоративные программы укрепления здоровья (КПУЗР) работников, осуществляемые работодателем и включающие различные стимулирующие меры по ведению здорового образа жизни – софинансирование работникам оплаты занятий спортом в клубах и секциях, поощрительные выплаты за отказ от курения во время работы, за проведение вакцинации, психологической разгрузки, рационального питания, а также проведение мастер-классов, занятий по вопросам здорового образа жизни.
Опрос 181 работодателя на российской платформе укрепления здоровья работников «Атрия», разработанную Минздравом России показал, что только на 72 предприятиях были разработаны и утверждены КПУЗ, а 75 компаний осуществляют отдельные меры по укреплению здоровья работников. Стимулирование рационального питания и профилактику употребления алкоголя осуществляют 64 компании, физической активности – 93, а 72 компании проводят меры по отказу от курения работников, в том числе финансового стимулирующего характера. Оценка эффективности КПУЗ свидетельствует и о её пользе для работодателя, так как, например, отказ от курения нивелирует потерю рабочего времени, способствует укреплению здоровья, увеличению продолжительности жизни работника, что является перспективным вложением в развитие компании, проявлением социальной ответственности её руководителей о здоровье сотрудников.
Таким образом, общественное здоровье является основой жизнедеятельности общества, нематериальным благом государства и высшей ценностью. Предложенное определение наиболее полно раскрывает данное сложное понятие, характеризует его с различных сторон, что может учитываться при осуществлении государственной политики в области общественного здоровья, а также исследователями данной многоаспектной конституционной категории.
Для достижения оптимальных показателей общественного здоровья необходимо усилить проведение единой социально ориентированной государственная политики в области культуры, науки, образования, здравоохранения, охраны окружающей среды, поддержки семьи, социального обеспечения, сохранения традиционных ценностей по вопросам сохранения и укрепления общественного здоровья, создания условий для ведения здорового образа жизни, формирования культуры ответственного отношения граждан к своему здоровью. Без участия человека, его ответственного отношения к своему здоровью невозможно эффективное сохранение и укрепление здоровья граждан, но и государство должно совершенствовать политико-правовые механизмы снижения влияния пагубных внешних факторов на здоровье человека. Только путем укрепления социальной солидарности человека, общества и государства можно значительно улучшить состояние общественного здоровья. Это требует координации действий между различными службами и организациями, а также понимания важности заботы о здоровье со стороны каждого человека. Необходимо массово внедрять в сознание граждан и идеологию ответственного отношения к своему здоровью.