Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2009 N 984н "Об утверждении Порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 29.12.2009 N 15878)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 14 декабря 2009 г. N 984н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ПРОХОЖДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ГРАЖДАНСКИМИ
СЛУЖАЩИМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНЫМИ СЛУЖАЩИМИ,
ПЕРЕЧНЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ПОСТУПЛЕНИЮ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ ГРАЖДАНСКУЮ СЛУЖБУ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ИЛИ ЕЕ ПРОХОЖДЕНИЮ,
А ТАКЖЕ ФОРМЫ ЗАКЛЮЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 31, ст. 3215; 2006, N 6, ст. 636; 2007, N 10, ст. 1151; N 16, ст. 1828; N 49, ст. 6070; 2008, N 13, ст. 1186; N 30, ст. 3616; N 52, ст. 6235), пунктом 4 части 1 статьи 11 Федерального закона от 2 марта 2007 г. N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 10, ст. 1152; 2008, N 30, ст. 3616; N 44, ст. 4987, 4988; N 48, ст. 5514; N 52, ст. 6222, 6235) и подпунктом 5.2.100.63 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 2, ст. 244; N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 12, ст. 1427, 1434), приказываю:

Утвердить:

Порядок прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими согласно приложению N 1;

перечень заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению, согласно приложению N 2;

учетную форму N 001-ГС/у "Заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению" согласно приложению N 3.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н

ПОРЯДОК
ПРОХОЖДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ГРАЖДАНСКИМИ
СЛУЖАЩИМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНЫМИ СЛУЖАЩИМИ

1. Настоящий Порядок определяет правила прохождения диспансеризации лицами, замещающими должности государственной гражданской службы Российской Федерации и муниципальные должности муниципальной службы, а также выдачи заключения медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению.

2. Под диспансеризацией, применительно к настоящему Порядку, понимается комплекс мероприятий, проводимых с целью определения рисков развития заболеваний, раннего выявления имеющихся заболеваний, в том числе препятствующих прохождению государственной гражданской службы Российской Федерации (далее - гражданская служба) и муниципальной службы, сохранения и укрепления физического и психического здоровья государственного гражданского служащего Российской Федерации (далее - гражданский служащий) и муниципального служащего.

3. Диспансеризация гражданских служащих и муниципальных служащих осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов в медицинских учреждениях, определенных федеральным государственным органом или государственным органом субъекта Российской Федерации (далее - государственный орган), органом местного самоуправления, аппаратом избирательной комиссии муниципального образования (далее - орган муниципального образования) в соответствии с законодательством Российской Федерации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по специальностям: "терапия", "акушерство и гинекология", "неврология", "урология", "хирургия", "офтальмология", "отоларингология", "эндокринология", "психиатрия", "психиатрия-наркология", "рентгенология", "ультразвуковая диагностика", "клиническая лабораторная диагностика" (далее - медицинское учреждение).

В случае отсутствия в медицинском учреждении, осуществляющем диспансеризацию гражданских служащих или муниципальных служащих, лицензии на медицинскую деятельность по отдельным видам работ (услуг), необходимых для проведения диспансеризации в полном объеме, указанным медицинским учреждением заключаются договоры с медицинскими организациями, имеющими лицензии на соответствующие виды деятельности, о привлечении медицинских работников этих организаций.

4. Диспансеризация гражданских служащих и муниципальных служащих проводится ежегодно врачами-специалистами с использованием лабораторных и функциональных исследований в следующем объеме:

1) осмотр врачами-специалистами:

терапевтом,

акушером-гинекологом,

неврологом,

урологом (для мужского населения),

хирургом,

офтальмологом,

отоларингологом,

эндокринологом,

психиатром,

психиатром-наркологом;

2) проведение лабораторных и функциональных исследований:

клинический анализ крови,

клинический анализ мочи,

исследование уровня холестерина крови,

исследование уровня сахара крови,

исследование уровня билирубина,

исследование уровня общего белка сыворотки крови,

исследование уровня амилазы сыворотки крови,

исследование креатинина сыворотки крови,

исследование мочевой кислоты сыворотки крови,

исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности

сыворотки крови,

исследование уровня триглицеридов сыворотки крови,

онкомаркер специфический CA-125 (женщинам после 40 лет),

онкомаркер специфический PSA (мужчинам после 40 лет),

цитологическое исследование мазка из цервикального канала,

электрокардиография,

флюорография (1 раз в год),

маммография (женщинам после 40 лет, 1 раз в 2 года).

5. Диспансеризация гражданских служащих и муниципальных служащих проводится в служебное время в течение календарного года в соответствии с графиком прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими и муниципальными служащими, утвержденным представителем нанимателя (работодателем).

6. Гражданские служащие и муниципальные служащие проходят диспансеризацию в сроки, установленные графиком.

В случае невозможности прохождения диспансеризации в установленные сроки по уважительным причинам сроки ее прохождения согласуются с представителем нанимателя (работодателем).

7. Для прохождения диспансеризации представитель нанимателя (работодатель) составляет поименный список гражданских служащих или муниципальных служащих и направляет его за два месяца до начала диспансеризации в соответствующее медицинское учреждение.

8. Медицинское учреждение на основании полученного от представителя нанимателя (работодателя) поименного списка гражданских служащих или муниципальных служащих, подлежащих диспансеризации, утверждает совместно с представителем нанимателя (работодателем) календарный план проведения диспансеризации.

9. На гражданского служащего или муниципального служащего, явившегося для прохождения диспансеризации, в регистратуре медицинского учреждения подбирается (или заполняется) учетная форма N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2004 г. N 6188) (далее - амбулаторная карта), которая передается в отделение (кабинет) медицинской профилактики или иное структурное подразделение медицинского учреждения, на которое возложены функции по организации проведения диспансеризации гражданских служащих и муниципальных служащих (далее - кабинет (отделение) медицинской профилактики).

В кабинете (отделении) медицинской профилактики заполняются разделы учетной формы N 025/у-ГС "Паспорт здоровья" (приложение N 1 к настоящему Порядку) (далее - Паспорт здоровья), после чего гражданский служащий или муниципальный служащий направляется к врачам-специалистам и на диагностические исследования, проводимые в рамках диспансеризации.

10. Врачи-специалисты, принимающие участие в проведении диспансеризации гражданских служащих или муниципальных служащих, заносят результаты проведенных ими в рамках диспансеризации обследований в амбулаторную карту гражданского служащего или муниципального служащего и учетную форму N 131/у-ГС "Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего и муниципального служащего" (приложение N 2 к настоящему Порядку) (далее - Карта).

Результаты проведенных лабораторных и функциональных исследований и результаты обследований врачей-специалистов обобщаются в кабинете (отделении) медицинской профилактики и передаются врачу-терапевту, ответственному за проведение диспансеризации (далее - врач-терапевт).

11. В случае выявления у гражданского служащего или муниципального служащего признаков заболевания врач-терапевт направляет его на дополнительную консультацию к врачам-специалистам и дополнительные обследования.

Дополнительные консультации, дополнительные обследования и лечение в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях не входят в объем диспансеризации.

В случае отсутствия в медицинском учреждении, проводящем диспансеризацию гражданских служащих или муниципальных служащих, врачей-специалистов, лабораторного и диагностического оборудования, необходимого для проведения дополнительных консультаций и обследований, врач-терапевт направляет гражданского служащего или муниципального служащего в другие медицинские учреждения.

12. При прохождении диспансеризации на каждое посещение гражданским служащим или муниципальным служащим врача-специалиста заполняется учетная форма N 025/у-12 "Талон амбулаторного пациента", утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2004 г. N 6188), с отметками литерами "ГС".

13. После обследования гражданского служащего или муниципального служащего, проведенного в соответствии с установленным настоящим Порядком объемом диспансеризации, врач-терапевт с учетом заключений врачей-специалистов, принимающих участие в проведении диспансеризации, и результатов лабораторных и функциональных исследований определяет гражданину соответствующую группу состояния здоровья:

I группа - практически здоровые, не нуждающиеся в дальнейшем диспансерном наблюдении. С ними проводится профилактическая беседа и даются рекомендации по здоровому образу жизни;

II группа - с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий;

III группа - нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения;

IV группа - нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении заболевания, выявленного во время диспансеризации, в стационарных условиях;

V группа - с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Гражданским служащим и муниципальным служащим, отнесенным к II, III, IV, V группам состояния здоровья, имеющим риски развития каких-либо заболеваний, в зависимости от выявленных факторов риска врачом-терапевтом на основании заключений врачей-специалистов составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий.

14. После проведения диспансеризации копия заполненной Карты передается с согласия гражданского служащего или муниципального служащего в медицинское учреждение по месту его динамического наблюдения (или в медицинское учреждение по его месту жительства в случае отсутствия прикрепления к медицинскому учреждению) для наблюдения врачом - участковым терапевтом и, при наличии показаний, врачами-специалистами, а также для осуществления индивидуальных программ профилактических мероприятий.

15. При установлении у гражданского служащего или муниципального служащего заболевания, требующего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, медицинское учреждение, осуществляющее динамическое наблюдение за ним, направляет его на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в порядке, установленном законодательством.

Копия заполненной Карты может быть передана на руки гражданскому служащему или муниципальному служащему с рекомендациями обратиться в медицинское учреждение для дальнейшего наблюдения врачами-специалистами или для осуществления индивидуальных программ профилактических мероприятий.

16. По окончании прохождения диспансеризации врач-терапевт заполняет Паспорт здоровья, в котором отмечаются результаты осмотров врачей-специалистов (включая дополнительные консультации), исследований (включая дополнительные), проведенных в процессе осуществления диспансеризации, вписываются группа состояния здоровья, заключения (рекомендации) врачей-специалистов и общее заключение врача-терапевта с рекомендациями по проведению профилактических мероприятий и лечению.

Паспорт здоровья хранится у гражданского служащего или муниципального служащего.

17. Медицинское учреждение на основании результатов диспансеризации гражданского служащего или муниципального служащего выдает ему заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению (учетная форма N 001-ГС/у), форма которого предусмотрена приложением N 3, подписываемое врачебной комиссией медицинского учреждения (далее - Заключение) <*>.

--------------------------------

<*> Без указания диагноза и других медицинских данных.

В случае если гражданскому служащему или муниципальному служащему по результатам диспансеризации выдано Заключение о наличии заболевания, препятствующего прохождению гражданской службы или муниципальной службы, медицинское учреждение, выдавшее соответствующее Заключение, направляет его копию в государственный орган (орган муниципального образования) по месту прохождения гражданской службы или муниципальной службы в 10-дневный срок.

Заключение, выданное гражданскому служащему или муниципальному служащему по результатам диспансеризации, действительно до прохождения следующей диспансеризации.

Заключение приобщается к личному делу гражданского служащего или муниципального служащего в соответствии с Положением о персональных данных государственного гражданского служащего и ведении его личного дела, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 30 мая 2005 г. N 609 "Об утверждении Положения о персональных данных государственного гражданского служащего Российской Федерации и ведении его личного дела" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 23, ст. 2242).

18. При поступлении на гражданскую службу или муниципальную службу гражданин представляет в государственный орган (орган муниципального образования) Заключение, выданное медицинским учреждением, имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) при осуществлении амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по специальностям "психиатрия" и "психиатрия-наркология".

Гражданин, обратившийся для получения Заключения в связи с поступлением на гражданскую службу или муниципальную службу, предъявляет медицинскому учреждению паспорт или иной документ, удостоверяющий личность.

Обследования с целью установления диагноза заболевания, препятствующего поступлению на гражданскую службу или ее прохождению, в медицинских учреждениях осуществляются за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

После осмотров врачом-психиатром и врачом психиатром-наркологом гражданину выдается Заключение.

Заключение, выданное гражданину, поступающему на гражданскую службу или муниципальную службу, действительно в течение одного года.

19. При изменении места прохождения гражданской службы или муниципальной службы гражданин или гражданский служащий или муниципальный служащий, обратившийся в течение года после прохождения им диспансеризации гражданского служащего или муниципального служащего в медицинское учреждение для получения Заключения, предъявляет медицинскому учреждению паспорт или иной документ, удостоверяющий личность, и Паспорт здоровья.

Заключение выдается медицинским учреждением на основании сведений, содержащихся в Паспорте здоровья, без проведения повторного осмотра и действительно до прохождения следующей диспансеризации.

Приложение N 1
к Порядку прохождения
диспансеризации государственными
гражданскими служащими Российской
Федерации и муниципальными служащими,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н

                                                                    Обложка

           Министерство здравоохранения и социального развития
                         Российской Федерации

                                                   Медицинская документация

                                                   Учетная форма N 025/у-ГС

                               ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ

1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Пол: муж., жен.
3. Дата рождения: ___________ ___________ ______________
                    (число)     (месяц)       (год)
4. Адрес: _________________________________________________________________
ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________
5. Страховой полис: серия _____________________ N _________________________
___________________________________________________________________________
             (наименование страховой медицинской организации)
6. Наблюдается в поликлинике ______________________________________________
7. Телефон поликлиники ____________________________________________________
8. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________
9. Ф.И.О. врача-терапевта участкового (врача общей практики (семейного
врача))
___________________________________________________________________________

                            Сигнальные отметки

Группа и Rh-принадлежность крови: _________________________________________
Лекарственная непереносимость _____________________________________________
                                      (указать, на какой препарат)
Аллергическая реакция _____________________________________________________
                                              (да/нет)

                              Диспансеризация

    --------------------------------
    <*> I группа - практически здоров;
    II   группа   -  риск  развития  заболевания,  нуждается  в  проведении
профилактических мероприятий;
    III группа - нуждается  в  дополнительном  обследовании  для  уточнения
(установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или
лечении в амбулаторных условиях;
    IV  группа  -  нуждается  в  дополнительном  обследовании  и  лечении в
стационарных условиях;
    V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи (медицинская документация направляется в орган исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).

                       Показатели состояния здоровья

         Факторы риска развития социальнозначимых заболеваний <*>

    --------------------------------
    <*> После 2010 г. - вписать.
    <**> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
    <***> СД - сахарный диабет.

                  Классификация артериальной гипертензии

                     Расчет индекса массы тела (ИМТ):

                   вес (кг)
    ИМТ = -------------------------- =
          рост (в метрах) в квадрате

                   Проведенные лабораторные исследования

                                                        продолжение таблицы

                  Проведенные функциональные исследования

              Заболевания, выявленные в ходе диспансеризации

               Заключение (рекомендации) акушера-гинеколога

                    Заключение (рекомендации) невролога

                  Заключение (рекомендации) офтальмолога

                     Заключение (рекомендации) хирурга

                     Заключение (рекомендации) уролога

                    Заключение (рекомендации) психиатра

               Заключение (рекомендации) психиатра-нарколога

                 Заключение (рекомендации) врача-терапевта

          Заключение (рекомендации) врачебной комиссии о наличии
           (отсутствии) заболевания, препятствующего прохождению
          государственной гражданской службы Российской Федерации
                         или муниципальной службы

Приложение N 2
к Порядку прохождения
диспансеризации государственными
гражданскими служащими Российской
Федерации и муниципальными служащими,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н

___________________________________________        Медицинская документация
 (наименование учреждения здравоохранения,
        проводящего диспансеризацию)               Учетная форма N 131/у-ГС

                        Карта учета диспансеризации
       государственного гражданского служащего Российской Федерации
                        и муниципального служащего

                Медицинская карта амбулаторного больного N ________________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2
3. Страховой полис: серия _______________________ N _______________________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2
_______________ ул. __________ дом _____ корп. ____ кв. ____; телефон _____
6. Место службы ___________________________________________________________
   телефон служебный ______________________________________________________
7. Должность ______________________________________________________________
8. Прикреплен   в  данном  учреждении   здравоохранения  для:   постоянного
динамического  наблюдения  -  1; диспансеризации   -  2;
периодического   медицинского  осмотра - 3;   дополнительного  медицинского
осмотра - 4 (нужное отметить)
10.  Учреждение  здравоохранения,  к  которому  прикреплен  служащий    для
постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Осмотры врачей-специалистов:

12. Лабораторные и функциональные исследования <*>

    --------------------------------
    <*>   Копии   результатов   исследований  прилагаются  для  передачи  в
учреждение   здравоохранения,  осуществляющее  динамическое  наблюдение  за
гражданином.

13. Рекомендации по индивидуальной программе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Взят под диспансерное наблюдение (дата, специалист, диагноз по МКБ-10)
___________________________________________________________________________
15. Диагноз по МКБ-10, установленный через 6 месяцев после диспансеризации
___________________________________________________________________________
16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное
отметить):
1 - выздоровление, 2 - умер, 3 - выбыл.
17. Дата завершения диспансеризации _______________________________________

Врач-терапевт __________________________  _________________________________
                      (подпись)                 (расшифровка подписи)

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н

ПЕРЕЧЕНЬ
ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ПОСТУПЛЕНИЮ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ
ГРАЖДАНСКУЮ СЛУЖБУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНУЮ
СЛУЖБУ ИЛИ ЕЕ ПРОХОЖДЕНИЮ

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н

                                                   Медицинская документация

                                                   Учетная форма N 001-ГС/у

                                                        Утверждена Приказом
                                                 Минздравсоцразвития России
                                                    от _________ N ________

                                Заключение
        медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
     препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу
      Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению

                        от "__" _____________ 20__ г.

    1. Выдано _____________________________________________________________
                    (наименование и адрес учреждения здравоохранения)
    2.   Наименование,   почтовый  адрес  государственного  органа,  органа
муниципального образования <*>, куда представляется Заключение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
     (Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,
      муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную
        гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
    4. Пол (мужской/женский) <*> __________________________________________
    5. Дата рождения ______________________________________________________
    6. Адрес места жительства _____________________________________________
    7. Заключение
    Выявлено  наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению
на  государственную  гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную
службу) или ее прохождению <*>.

    Должность врача, выдавшего заключение _____________ ___________________
                                            (подпись)        (Ф.И.О.)
    Главный врач учреждения
    здравоохранения                       _____________ ___________________
                                            (подпись)        (Ф.И.О.)
    Место печати

--------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.